Con l'ordinanza in commento, la Suprema Corte è tornata a pronunciarsi sul tema delle infezioni nosocomiali (quelle, per intenderci che, il paziente può contrarre durante la degenza ospedaliera o immediatamente dopo la dimissione ) ribadendo il principio in forza del quale in tema di risarcimento dei danni subiti in conseguenza di un'infezione contratta in ambiente ospedaliero, la prova della sussistenza di tutti gli elementi costitutivi (compreso quello soggettivo) della responsabilità della struttura sanitaria, che grava sul soggetto danneggiato, può essere fornita, in ossequio al principio della vicinanza della prova, anche con il ricorso alle presunzioni semplici, in difetto di predisposizione (o anche solo di produzione in giudizio), da parte della struttura sanitaria, della documentazione relativa all'adozione di tutte le misure utili alla prevenzione del contagio.

Il caso

- Il giorno 11 aprile 2011, Tizio si sottoponeva ad intervento chirurgico di reimpianto di protesi al ginocchio sinistro presso una struttura ospedaliera in provincia di Reggio Calabria

-  due giorni prima dell'intervento e, precisamente, il 9 aprile 2011, nel fare ingresso in ospedale, si sottoponeva ai prescritti esami emato-chimici, compreso lo screening per l'epatite B e C, che aveva avuto esito negativo;

- dopo l'intervento chirurgico rimaneva ricoverato presso la struttura ospedaliera sino al 3 giugno 2011;

- dimesso dall'ospedale, il 17 giugno successivo, su prescrizione del medico curante, aveva ripetuto le analisi, che avevano evidenziato un forte aumento delle transaminasi;

- infine, il 10 gennaio 2012 aveva effettuato un ulteriore controllo, da cui era risultata senza dubbio una netta positività all'epatite HCV;

- a tal punto Tizio conveniva in giudizio, dinanzi al Tribunale di Reggio Calabria, la  struttura sanitaria perché fosse condannata al risarcimento, in suo favore, delle conseguenze pregiudizievoli derivategli dalla contrazione del virus della detta patologia, evidentemente verificatasi, se non durante l'intervento chirurgico, comunque nel corso del lungo periodo di degenza presso l'Istituto ospedaliero gestito dalla convenuta;

- espletata CTU, il Tribunale rigettava la domanda proposta da Tizio;

- anche la Corte d'Appello di Reggio Calabria procedeva a rigettare l'impugnazione dal medesimo proposta il quale, a tal punto ricorreva in Cassazione.

La Corte territoriale pur non dubitando del fatto che, sulla base delle circostanze di fatto prospettate dall'attore, "le analisi eseguite prima dell'intervento non avevano accertato né la positività all'epatite, né alcuna anomalia nei valori delle transaminasi", mentre quelle eseguite dopo le dimissioni dall'ospedale "avevano evidenziato tanto le suddette anomalie quanto la positività al virus", cionondimeno, essa riteneva che "non può assumersi con certezza – ma neppure secondo la regola del "più probabile che non" – che l'infezione sia stata contratta durante la degenza ospedaliera" e che "non possa assumersi con un rilevante grado di probabilità che Tizio (n.d.r.) abbia contratto l'infezione proprio in occasione del ricovero avvenuto nell'aprile 2011 e della successiva degenza"

La Corte d'Appello inoltre osservava che Tizio, pur allegando di aver contratto il virus durante il lungo periodo di ricovero, "non ha... indicato quale condotta commissiva od omissiva, imputabile alla struttura sanitaria, possa avere determinato il contagio", con la conseguenza che "non può ritenersi assolto l'onere su di lui gravante di dimostrare l'esistenza di un nesso di causalità tra tale condotta e l'avvenuto contagio". Al contrario, come evidenziato dal CTU, era risultato che la società convenuta aveva debitamente rispettato "le regole per la prevenzione delle infezioni poste alla base dell'organizzazione dei luoghi dove si attuano manovre cruente (sale operatorie, sale di medicazione, sale radiologiche, ecc.)".

Pertanto, sempre secondo l'opinamento della Corte territoriale, non vi era prova che la causa del contagio fosse da ascrivere ad una responsabilità della struttura ospedaliera, non potendo, del resto, escludersi che il contagio fosse stato determinato da altre cause, quali la trasmissione sessuale, l'utilizzo di dispositivi estetici, di strumenti di toilette, ecc..

Motivi della decisione

Con il motivo principale di gravame venivano censurate entrambe le ragioni poste a fondamento della decisione impugnata e, segnatamente:

a) - quella fondata sul mancato raggiungimento della prova che la malattia fosse stata contratta durante il ricovero;

b) - quella fondata sulla omessa allegazione, da parte di Tizio, di una precisa condotta commissiva od omissiva imputabile alla struttura sanitaria da cui sarebbe derivato il contagio, con conseguente mancato assolvimento dell'onere, incombente sul paziente, di provare il nesso causale tra tale condotta e il danno sofferto, a fronte, invece, della debita assoluzione, da parte della convenuta, dell'onere di provare l'avvenuto adempimento.

Sotto il primo profilo, il ricorrente denunciava sia l'illegittimità del ragionamento presuntivo da parte della Corte di Appello, sia la violazione della regola interpretativa del nesso causale; sosteneva, infatti Tizio che, il fatto che il medesimo avesse effettuato gli esami ematici con esito negativo al momento dell'ingresso in ospedale e che li avesse ripetuti successivamente alle dimissioni, con forte aumento delle transaminasi, avrebbe dovuto indurre il giudice del gravame, facendo corretta applicazione del principio del "più probabile che non", a maturare il convincimento che l'infezione fosse stata contratta durante il ricovero.

Sotto il secondo profilo, il ricorrente contestava che il giudizio circa la mancata prova, da parte sua, nel nesso causale, fosse stato espresso senza tenere conto degli specifici criteri che presiedono a tale giudizio nella fattispecie di responsabilità per infezioni nosocomiali (id est, la rilevanza che avrebbe dovuto attribuirsi, ai fini dell'affermazione della responsabilità della struttura, ai criteri temporale, topografico e clinico e, ai fini della prova liberatoria della struttura medesima, alla indicazione dell'avvenuta adozione di tutte le misure utili alla prevenzione dell'infezione).

Il motivo di ricorso veniva ritenuto fondato dalla Suprema Corte.

La Corte d'Appello, pur ritenendo "verosimile" che l'insorgenza della malattia fosse collocabile nel mese di giugno 2011 – e pur riportando il dato riferito dal CTU secondo cui il periodo di incubazione sarebbe oscillato tra i 15 e 60 giorni – reputava, contraddittoriamente,  che non poteva "assumersi con certezza – ma neppure secondo la regola del "più probabile che non" – che l'infezione sia stata contratta durante la degenza ospedaliera".

La Suprema Corte riteneva inoltre che i giudici del gravame avessero totalmente omesso la motivazione nella parte in cui, nel reputare non assolto l'onere del danneggiato di dimostrare il nesso di causalità tra l'evento dannoso e l'inadempimento della struttura, sul rilievo della mancata indicazione, da parte del primo, di una specifica condotta commissiva od omissiva imputabile alla seconda, non avessero, nella sostanza, risposto alla deduzione secondo la quale "l'ente convenuto avrebbe dovuto dimostrare di avere adottato ogni cautela utile ad evitare il contagio non solo durante l'intervento chirurgico ma anche durante la degenza ospedaliera", omettendo del tutto di tener conto dei principi enunciati da stessa Corte in tema di infezioni nosocomiali, secondo i quali l'accertamento della responsabilità della struttura sanitaria deve essere effettuato sulla base dei criteri temporale (relativo al numero di giorni trascorsi dopo le dimissioni dall'ospedale prima della contrazione della patologia), topografico (correlato all'insorgenza dell'infezione nel sito chirurgico interessato dall'intervento, in assenza di patologie preesistenti e di cause sopravvenute eziologicamente rilevanti, da valutarsi secondo il criterio della c.d. probabilità prevalente) e clinico (in ragione del quale, a seconda della specificità dell'infezione, deve essere verificato quali misure di prevenzione sarebbe stato necessario adottare da parte della struttura sanitaria).

La statuizione impugnata veniva altresì cassata per non aver, la Corte d'Appello, tenuto conto del fatto che, la responsabilità della struttura sanitaria per infezioni nosocomiali, pur non avendo natura oggettiva, esige, però – a fronte della prova presuntiva, gravante sul paziente, della contrazione dell'infezione in ambito ospedaliero – che la struttura provi di avere adottato tutte le misure utili alla prevenzione della stessa, consistente nell'indicazione:

a) dei protocolli relativi alla disinfezione, disinfestazione e sterilizzazione di ambienti e materiali;

b) delle modalità di raccolta, lavaggio e disinfezione della biancheria;

c) delle forme di smaltimento dei rifiuti solidi e dei liquami;

d) delle caratteristiche della mensa e degli strumenti di distribuzione di cibi e bevande;

e) delle modalità di preparazione, conservazione ed uso dei disinfettanti;

f) della qualità dell'aria e degli impianti di condizionamento;

g) dell'avvenuta attivazione di un sistema di sorveglianza e di notifica;

h) dei criteri di controllo e di limitazione dell'accesso ai visitatori;

i) delle procedure di controllo degli infortuni e della malattie del personale e delle profilassi vaccinali;

j) del rapporto numerico tra personale e degenti;

k) della sorveglianza basata sui dati microbiologici di laboratorio;

l) della redazione di un "report" da parte delle direzioni dei reparti, da comunicarsi alle direzioni sanitarie al fine di monitorare i germi patogeni-sentinella;

m) dell'orario delle effettiva esecuzione delle attività di prevenzione del rischio.

Altro fondamentale principio ribadito dai Giudici apicali nella statuizione in commento è quello in forza del quale, in tema di risarcimento dei danni subiti in conseguenza di un'infezione contratta in ambiente ospedaliero, in difetto di predisposizione (o anche solo di produzione in giudizio), da parte della struttura sanitaria, della documentazione relativa all'adozione di tutte le misure utili alla prevenzione del contagio, la prova della sussistenza di tutti gli elementi costitutivi (compreso quello soggettivo) della responsabilità della struttura sanitaria, che grava sul soggetto danneggiato, possa essere fornita, in ossequio al principio della vicinanza della prova, anche con il ricorso alle presunzioni semplici.

Pertanto, dinanzi alla pacifica che Tizio aveva sviluppato il notevole aumento delle transaminasi il 17 giugno 2011 (circa due settimane dopo le dimissioni dall'ospedale) mentre era senz'altro negativo al virus HCV il 9 aprile 2011 (al momento in cui vi aveva fatto ingresso), la Corte di merito non avrebbe potuto considerare "liberatoria" la prova dell'osservanza delle regole di prevenzione dell'infezione nei soli luoghi (sala operatoria, di medicazione, di radiologia, ecc.) in cui venivano attuate le cc.dd. "manovre cruente", ma doveva esigere, in tal senso, la dimostrazione dell'avvenuta adozione delle misure suindicate, in quanto utili alla prevenzione dell'infezione, mentre del tutto erroneo in iure è il rilievo per cui, comunque, non sarebbe stato possibile escludere cause diverse della contrazione del virus.

Avv. Andrea Galiffa